Los datos que usted proporcione permitirán al Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables conocer la magnitud y características del acoso virtual a las mujeres. Los datos personales no serán difundidos bajo ninguna circunstancia (Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales).
CONDICION
INFORMANTE VÍCTIMA
NOMBRE O SEUDÓNIMO
CORREO
CONOCIDO Seleccione Conocido... amigo/a compañero/a de trabajo vecino/a compañero/a de estudios jefe/a
FAMILIAR Seleccione Familiar... Esposo/a ex esposo/a conviviente ex conviviente padre madre Abuelo/a bisabuelo/a hijo/a nieto/a hermano/a Tío/a Primo/a sobrino/a suegro/a cuñado/a yerno nuera padrastro madrastra hijastro/a bisnieto/a
PAREJA Seleccione Pareja... Novio/a Ex novio/a Enamorado/a Ex enamorado/a
DESCONOCIDO/A (opcional)
¿HACE CUANTO TIEMPO SE REALIZA EL ACOSO VIRTUAL? (Ingrese cantidad de tiempo que viene recibiendo el acoso)
AÑOS MESES SEMANAS
DIAS
¿CON QUÉ FRECUENCIA SE REALIZA EL ACOSO? DIARIO SEMANAL MENSUAL INTERMITENTE
¿HA REALIZADO ALGUNA ACCIÓN AL RESPECTO?
SÍ NO
SÍ
NO
¿SI LO HA HECHO PODRÍA COMENTARNOS EN QUE CONSISTIÓ?